С.М. Ткач
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца
Язвенная болезнь (доброкачественные Н.рylori-позитивные пептические язвы желудка и/или 12-перстной кишки) является очень распространенным заболеванием, которым страдает 10-15% взрослого населения [1,6,8]. В странах Восточной Европы в 90% случаев пептические язвы ассоциируют с инфекцией H.pylori (Нр). В Украине зарегистрировано 1060000 больных язвенной болезнью (ЯБ), которая впервые диагностируется примерно у 70000 людей в год. При лечении ЯБ без антихеликобактерных средств часто наблюдаются рецидивы (60-80% на протяжении года) и осложнения (у 15-20% больных).
Благодаря применению новых алгоритмов обследования, диагностики и лечения больных, весь ход протекания ЯБ значительно изменился. Современные подходы к курированию больных с ЯБ не только снижают стоимость лечения и повышают качество жизни, но и способствуют полному излечению [6,7,9]
Основной стратегией лечения ЯБ является проведение антихеликобактерной терапии (АХТ), которая позволяет в большинстве случаев полностью излечить болезнь. Согласно международным консенсусам, основным методом антихеликобактерной терапии является 7-дневная тройная терапия на основе ингибиторов протоновой помпы (ИПП), которые являются основными противоязвенными средствами [2-9]. Эффективность тройной терапии в разных странах составляет 80-93% в зависимости от примененных препаратов, длительности АХТ, резистентности, к антибиотикам, индивидуальной чувствительности пациентов на ИПП, комплайенса больных, наличию побочных эффектов терапии. Ни в одном клиническом исследовании пока еще не была достигнута 100% эффективность АХТ, а частота побочных эффектов остается достаточно высокой (40-50%). Поэтому поиск новых методов и средств лечения Нр-позитивных пептических язв, которые бы вместе с антихеликобактерной эффективностью имели небольшую частоту побочных эффектов, продолжается.
Учитывая то, что среди побочных эффектов при применении антихеликобактерных препаратов большой процент занимают гепатотоксические эффекты и диарейный синдром, перспективным направлением повышения эффективности терапии и снижения частоты побочных эффектов является дополнительное назначение средств детоксикации, в том числе энтеросорбентов. Энтеросорбент Энтеросгель и Энтеросгель со сладким вкусом (паста), производства ЗАО «Экологоохранная фирма «КРЕОМА-ФАРМ», имеет выборочное детоксикационное действие по отношению к среднемолекулярным токсическим метаболитам и микробным токсинам. Многолетний опыт свидетельствует о высокой эффективности энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии многих воспалительных бактериальных заболеваний. Адсорбция токсичных веществ, способствует нормализации функций внутренних органов и иммунной системы, которая значительно улучшает результаты лечения. Данные свойства Энтеросгеля дают возможность применять его в составе комплексного лечения пептических язв, связанных с Нр-инфекцией.
Цель исследования: оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного средства Энтеросгель, со сладким вкусом, паста для перорального применения, в комплексной АХТ терапии пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с H.pylori.
Обследовано 60 больных (37 мужчин, 23 женщины) 18-60 лет с Нр-позитивными пептическими язвами желудка (12 больных) и 12-перстной кишки (48 больных). Болевой и диспепсический синдром наблюдался у всех больных с дуоденальными язвами, 9 из 12 (75%) больных с язвами желудка. У 3 больных с язвами желудка наблюдались только незначительные диспепсические явления.
Всем больным проводили комплексное клинико-анамнестическое, эндоскопическое, морфологическое, инструментальное и лабораторное исследование. Диагноз пептической язвы верифицировался и документировался при видеоэндоскопии (ВЕГДС), которая проводилось видеоэндоскопом системы Evis-160 (OLYMPAS, Япония) при первичной диагностике, а также, при локализации язвы в желудке, через 4 недели после начала лечения. У тех больных с пептическими язвами желудка, у которых не было заживления язвы через 4 недели, лечение продолжалось и ВЕГДС проводилась еще через 3 недели. Больным с дуоденальной локализацией язвы при отсутствии клинических проявлений контрольную ВЕГДС не проводили, а эффективность лечения контролировали путем определения эрадикации Нр-инфекции с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста через 7 недель после начала лечения.
Пептические язвы желудка при ВЕГДС были обнаружены у 12 больных, дуоденальные язвы, — у 48 больных. Во время эндоскопии всем больным был сделан быстрый уреазный тест на наличие Нр-инфекции. В исследование включались только Нр-позитивные больные.
У всех больных топографическим рН-метрическим средством определялась кислотопродуцирующая функция желудка. Измерение рН проводилось от входа к выходу из желудка. Показатели рН 7-7,5 расценивали как антацидное состояние; 2,3-6,9 — как гипоацидность; 1,6-2,2 — как нормацидность; 1,5 и ниже — как гиперацидность. При дуоденальных язвах желудочное кислотообразование у абсолютного большинства больных (79,2%) характеризовалось гиперацидностью, при язвах желудка — нормо- (33,3%) и гипоацидностью (66,6%).
Всем больным после окончания лечения был сделан 13С-мочевинный дыхательный тест. Исследование проводилось на инфракрасном спектроскопе (IRIS by WATV, Германия). Каждая проба анализировалась четыре минуты, одновременно проводилось исследование дыхательных проб четырех пациентов. Результаты, отмеченные в виде показателя DOB (delta over baseline) и превышающие 3,5%, свидетельствовали о наличии инфекции Н.pylori. Результаты с показателем DOB ниже 3,5% свидетельствовали об эрадикации Н.pylori.
У всех больных, кроме общих клинико-лабораторных исследований, исследовали общий белок и белковые фракции, общий билирубин и его фракции, печеночные пробы, сахар крови, кал, на скрытую кровь. Для исключения сопутствующих заболеваний, всем больным проводили УЗИ органов брюшной полости (ультразвуковой сканер фирмы ALOKA 5000).
Обследование все больные проходили перед началом исследования (ВЕГДС с биопсией, быстрый уреазный тест на Нр-инфекцию, УЗИ гепатобилиарной зоны); на 7 день (клинико-лабораторное обследование) и по окончании лечения: через 4 недели (клинико-лабораторное обследование, ВЕГДС при наличии язв желудка) и через 7 недель клинико-лабораторное обследование, 13С-дыхательный тест на Нр, ВЕГДС при наличии язв желудка, если не было полного заживления язвы через 4 недели). Данные, определенные как критерии эффективности и переносимости, оценивались по предлагаемой шкале, статистически обрабатывались и сравнивались в обеих группах. По полученным результатам делался вывод о переносимости и эффективности препарата.
Данное исследование проведено как открытое, сравнительное с параллельным групповым контролем. Все больные были разделены на две группы. В 1 группу (опытную) вошли 30 больных (25 пациентов с Нр-позитивными язвами 12-перстной кишки и 5 пациентов с доброкачественными Нр-позитивными язвами желудка), которые получали Энтеросгель в течение первых 10 дней, а также базисную тройную антихеликобактерную терапию (омепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день); в течение первых 7 дней с последующим долечиванием ИПП (омепразол 20 мг) 1 раз в день в течение 2-х недель (при дуоденальной локализации язвы) или 3-6 недель (при желудочной локализации язвы). Энтеросгель назначали по 1 столовой ложке (15 г) трижды в сутки за 1,5 часа до или через 1,5-2 часа после приема еды и лекарств. II группа (контрольная) из 30 больных (23 больных с Нр-позитивными язвами 12-перстной кишки и 7 больных с Нр-позитивными язвами желудка) получала только базисную АХТ с последующим долечиванием ИПП (омепразол 20 мг) 1 раз в день в течение 2-х недель (при дуоденальной локализации язвы) или 3-6 недель (при желудочной локализации язвы). Распределение пациентов по группам осуществлялось путем случайной выборки.
Сравнительная эффективность лечения в 2-х группах больных оценивалась по показателям: скорость и частота уменьшения или исчезновения клинических проявлений заболевания (через 7 дней и 28 дней при дуоденальной язве, через 7, 28 и 49 дней — при язве желудка); частота эрадикации Нр-инфекции по данным 13С-дыхательного теста через 1 мес. после окончания лечения; частота эндоскопического заживления язв желудка через 4 и 7 недель (при отсутствии первичного заживления) после начала терапии.
Полученные данные были проработаны средствами вариационной статистики с определением средних значений. Разницу между данными 2-х выборок оценивали по критерию Стьюдента при нормальном распределении вариантов. Расчеты коэффициентов линейной парной корреляции проводились на базе пакета программ статистической обработки данных программы Microsoft Excel.
Результаты исследования. Все больные закончили лечение полностью. В таблице 1 представлена динамика клинических проявлений заболевания в обеих группах больных.
В обеих группах больных с язвами 12-перстной кишки через 7 и 28 дней лечения достоверных расхождений в скорости достижения позитивного клинического эффекта не было. Через 7 дней он был достигнут у 91,3% больных основной и 92% больных контрольной группы, а через 28 дней — у всех больных с дуоденальными язвами. При желудочных язвах количество больных с позитивным клиническим эффектом через 7 и 49 дней достоверно не отличалась, но через 28 дней лечения процент больных с позитивным клиническим эффектом в основной группе был достоверно выше (80% vs 71,4%, р<0,05).
Наблюдалась достоверная разница в частоте заживления желудочных язв: если в основной группе через 1 мес. произошло заживление желудочных язв у 5 из 7 больных (71,4%), то в контрольной группе в этот срок заживление отмечалось только у 3 из 5 больных (60%) (р<0,05).
Таким образом, назначение Энтеросгеля позволило повысить клинико-эндоскопическую эффективность лечения больных с пептическими язвами желудка через 4 недели лечения. Процент заживления язв желудка через 7 недель лечения достоверно в обеих группах не отличался.
Частота эрадикации Нр-инфекции в разных группах больных (по результатам 13С-дыхательного теста) представлена в таблице 3.
В основной группе общая частота эрадикации (93,3%) была достоверно выше, чем в контрольной группе ((83,3%, р<0,05). Частота эрадикации Нр в основной группе у больных с дуоденальными язвами (95,7%) была достоверно выше, чем у больных в контрольной группе (84%, р<0,05). При язве желудка частота эрадикации Нр-инфекции в основной группе (85,7%) также была выше, чем в контрольной группе (80%), но разница была не достоверной (р>0,05).
Таким образом, назначение Энтеросгеля сопровождалось достоверным повышением частоты эрадикации Нр-инфекции у больных с пептическими язвами 12-перстной кишки и недостоверным повышением частоты эрадикации у больных с язвами желудка.
Переносимость Энтеросгеля оценивалась по частоте и выраженности побочных эффектов, которые возникали при проведении терапии (таблица 4).
Ни одного серьезного побочного эффекта при лечении зафиксировано не было. У больных обеих групп наблюдалась достаточно высокая частота несерьезных побочных эффектов, что связано с наличием в антихеликобактерной терапии кларитромицина и амоксициллина (таблица 4). В обеих группах наблюдалась достоверная разница в частоте возникновения, как некоторых побочных эффектов, так и общего их количества. Так, в основной группе общее количество больных с побочными эффектами были достоверно ниже, чем в контрольной (33,3 vs 46,6%, р<0,05). Также достоверно реже в основной группе была и частота таких побочных эффектов, как вздутие живота (16,6% vs 26,6%), диарея (16,5% vs 30%, р<0,05), неприятный металлический вкус и горечь во рту (33,3% vs 46,6%, р<0,05), транзиторное повышение активности трансаминаз (3,3% vs 13,3%, р<0,05).
Больше одного побочного эффекта наблюдалось у 9 больных основной (30%) и 14 больных (46,6%) контрольной группы (р<0,05). Очень хорошая переносимость лечения наблюдалась у 21 больного (70%) основной и 16 больных (53,3%) контрольной группы (р<0,05). У других больных переносимость оценена как удовлетворительная.
Безопасность лечения оценивалась по динамике общего и биохимического анализов крови. Каких-то достоверных изменений со стороны лабораторных показателей крови, кроме небольшого транзиторного повышения активности трансаминаз после лечения, отмечено не было. Временная гипертрансаминаземия, которая исчезла без лечения, наблюдалась у 1 больного (3,3%) основной и 4 больных (13,3%) контрольной группы, что связано с вероятным гепатотоксическим влиянием антибиотиков.
Выводы.
Препарат Энтеросгель является эффективным вспомогательным средством при hp-позитивной язвенной болезни, который позволяет достоверно улучшить клинико-эндоскопические результаты лечения язв желудка (через 4 недели) и антихеликобактерную эффективность «тройной» терапии у больных с hp-позитивными язвами 12-перстной кишки.
Дополнительное назначение Энтеросгеля больным на hp-позитивную язвенную болезнь является безопасным и хорошо переносимым, позволяет достоверно снизить частоту побочных эффектов антихеликобактерной терапии и улучшить её переносимость.
Перечень литературы находится в редакции.
Литература:
1. В.Г. Передерий, С.М. Ткач, С.В. Скопиченко. Язвенная болезнь: прошлое, настоящее, будущее. Киев, 2003, 256 с.
2. Bazzoli F., Zagari R.M., Fossi S. et al.: Short-term low-dose triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Eur.J.Gastroenterol. Hepatol., 1994; 6; 773-777
3. Bell G., Powell K., Burridge S. et al.: Rapid eradication of Helicobacter pylori infection. Аlimеnt.Pharmacol.Ther.,1995,9,41-46
4. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report, September, Rome, 2000.
5. Forbes G.M.,Glaser M.E., Cullen D.J. et al.: Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: seven year follow-up. Lancet,1994;334;258-260.
6. Hunt R.H.: Peptic ulcer desease: Defining the treatment strategies in the era of Helicobacter pylori. Am.J.Gastroenterol,1997,92:36-43
7. Penstone J.: Review article: Clinical acpects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 10, 1996, 469-486
8. Soll A.: Medical Treatment of Peptic Ulcer Desease. Jama,1996,275,622-629
9. Van der Hulst R.W., Keller J.J., Rauws E.A.: Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature. Helicobacter, 1996,1:6-19