Запущенная стадия онкологического заболевания практически всегда сопровождается развитием истощения и кахексии, которые, в конечном счете, и являются причиной гибели пациентов. Несмотря на существенный прогрессв диагностике и лечении злокачественных опухолей, эта проблема выделяется отсутствием какихлибо клинически значимых решений.
Развившаяся кахексия приводит к белковоэнергетической недостаточности у онкологических больных. Происходит потеря массы тела, истощению соматических и висцеральных белковых запасов с повреждением ферментативных и структурных функций. Дефицит белка снижает гуморальный и клеточный иммунитет, что способствует увеличению частоты осложнений, развитию вторичных инфекций. Увеличивается смертность пациентов. Наличие кахексии ограничивает возможности химиотерапии.
Хорошо известно, что у больных с кахексией имеют место изменения метаболических процессов. С течением времени изменения становятся столь глубокими, что сами по себе начинают усугублять расстройства. Нарушения различных аспектов метаболизма у онкологических пациентов касаются всех видов обмена (Bozetti F., 1992).
Метаболизм углеводов:
— Снижение толерантности к глюкозе;
— Повышенный/нормальный базальный уро
вень глюкозы;
— Нормальный/сниженный уровень инсули
на;
— Снижение ответа на инсулин;
— Повышение глюконеогенеза из аланина,
лактата и глицерола;
— Повышение продукции и оборота глюкозы.
Метаболизм жиров:
— Истощение жировых запасов;
— Гиперлипидемия;
— Повышение липолиза;
— Снижение липогенеза;
— Повышение уровня обмена неэссенциаль
ных жирных кислот и глицерола;
— Недостаток глюкозы для супрессии окисле
ния неэссенциальных жирных кислот;
— Снижение уровня липазы липопротеинов
в плазме.
Метаболизм белков:
— Повышение обмена белков;
— Снижение белкового синтеза и повышение
катаболизма в мышцах;
— Повышение белкового синтеза в печени.
Указанные нарушения обусловливают и повышение энергометаболизма всего организма.Нарушения и их тяжесть метаболизма могут быть отслежены с помощью контроля за биохимическими параметрами крови. Однако, терапевтические возможности в практической дея
тельности ограничены. Наибольшее значениев лечении этих пациентов сегодня придают обеспечению достаточного, т.е. несколько избыточ
ного по отношению к норме, поступления энергоемких субстратов в организм, используя,при этом, как энтеральный, так и парентеральный.
В клинической практике критериями значимой белковоэнергетической недостаточности у онкологических пациентов можно считать потерю веса более чем на 10%, снижение альбумина менее 35 г/л и трансферри на менее 1,9 г/л. При наличии двух из трех критериев больному показана активная нутриционная поддержка, которая, к сожалению, не всегда способна позитивно повлиять на течение основного заболевания и продолжительность жизни онкологических больных с кахексией.
Еще большую, но ассоциированную с описываемой, проблему представляет развитие у такого рода пациентов интоксикационный синдром.
Степени интоксикации, в клиничуской практике часто оцениваемая по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) у онкологических больных наблюдаается в среднем у 50% больных, а при наличии кахексии — у 80%.
Отдельная категория пациентов — это пациенты, перенесшие лучевую и химиотерапию. Развитие кахексии может быть связано в данном случае не только с имеющейся до курса терапии белково-энергетической недостаточностью, но и со специфическими для данного вида лечения осложнениями.
Синдром эндогенной интоксикацией, развивающийся у онкологических пациентов, связанс накоплением в тканях и биологических жидкостях организма промежуточных и конечных продуктов или извращенного обмена веществ (эндогенных токсичных субстанций) выше физиологической нормы.
К эндогенным токсинам относят широкий спектр веществ, включающий различные продукты протеолиза и липолиза, гуморальные факторы и продукты нарушенного функционирования регуляторных систем организма: циркулирующие иммунные комплексы, цитокины, биогенные амины и др. Большинство из этих соединений входят в так называемую группу веществ с низкой и средней молекулярной массой или «средних молекул», под которыми понимают эндогенные гидрофильные и амфифильные субстанции с молекулярной массой 500-5000 дальтон. «Средние молекулы» считают ведущим лабораторным маркером эндогенной интоксикации в стадии накопления токсинов и основным биохимическим субстратом данного синдрома, определяющим развитие его клинических проявлений.
Активации катаболических процессов и развитию синдрома эндогенной интоксикации предшествует возникновение синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), который в зарубежной литературе определяют как патологическую генерализованную воспалительную реакцию в органах, удаленных от места первоначального повреждения. Причиной развития SIRS являются массивный выброс цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками, разбалансировка выработки провоспалительных и противовоспалительных медиаторов. Медиаторы SIRS запускают патологические процессы, влияющие на эндотелий, гемодинамику, свертывающую систему крови. Продолжительно сохраняющийся системный воспалительный ответ вызывает метаболические изменения, заключающиеся в активации протеолиза, липолиза и глюконеогенеза и приводящие к развитию синдрома эндогенной интоксикации.
Особое место в лечении данного синдрома отводится методу энтеросорбции, поскольку желудочно-кишечный тракт выполняет секретообразующую и выделительную функцию.
Энтеросорбция — метод лечения интоксикационного синдрома
при различных заболеваниях, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечные продукты обмена, способные накапливаться
или проникать в полость желудочно-кишечного тракта в ходе течения патологического процесса. Энтеросорбция входит в группу средств эфферентной терапии (от латинского efferens — выводить), то есть группы лечебных мероприятий, целью которых является прекраще-
ние действия токсинов различного происхождения и их
элиминация из организма.
Энтеросорбенты обладают высокой сорбционной емкостью, не разрушаются в желудочно-кишечном тракте и способны связывать экзо- и эндогенные вещества (микроорганизмы и их токсины, яды, излишек
продуктов обмена и другие вредные для организма субстанции) путем ад- и абсорбции, ионообмена или комплексообразования. Энтеросорбенты поглощают из многокомпонентных растворов эндо- и экзотоксины, а вещества с макро- и мезопорами, кроме того,
могут фиксировать на своей поверхности различные вещества.
При выборе препарата врачу необходимо учиты-
вать следующие требования к имеющимся энтеросорбентам: высокая эффективность сорбции при полной безвредности и нетоксичности; хорошая биосовместимость с тканями; высокая сорбционная емкость по
отношению к удаляемым компонентам; селективная сорбция среднемолекулярных токсических метаболитов; отсутствие повреждающего действия на слизистые оболочки желудка и кишечника; отсутствие воздействия или позитивное влияние на процессы секреции
и микробиоценоз кишечника; удобная фармацевтическая форма.
Спектр используемых энтеросорбентов в настоящее
время обширен.
Однако эффективность и безопасность их разная.
Следует заметить, что классическим свойством энтеросорбентов является их свойство не проникать через слизистую желудочно-кишечного тракта, в его пределах накладывать свой отпечаток на фармакокинетику других лекарственных средств и привести к заметному изменению системной концентрации целого ряда важнейших продуктов жизнедеятельности организма. В этом смысле можно считать, что энтеросорбенты обладают импринтным («отпечаточным») типом фармакокинетики (В.Г.Николаев, 1983).
При разработке комбинированных энтеросорбентов всегда нужно иметь ввиду совместимость объединяемых компонент, т.е. отсутствие эффектов взаимного гашения полезных характеристик отдельных составляющих.
В целом, объединение в лечении синдрома интоксикации, в том числе онкогенного происхождения, энтеросорбентов и факторов, нормализующих микрофлору и/или веществ метаболического действия, является перспективным направлением совершенствования методов энтеросорбции.
Подготовлено по материалам интернет-изданий.