Мороз Л.В., Палий И.Г., Ткаченко Т.В.
Винницкий Национальный медицинский университет
имени Н.И. Пирогова
Вирусные гепатиты относятся к числу распространенных в Украине инфекционных заболеваний. Эта патология нередко имеет неблагоприятное протекание, которое определяется присутствием иммунологических нарушений. При данных заболеваниях регистрируются существенные изменения со стороны Т-системы иммунитета в виде дефицита общего числа Т-лимфоцитов, дисбаланса иммунорегулирующих субпопуляций, а также нарушения функционального состояния макрофагов.
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая возникает на фоне вирусных гепатитов, также играет важную роль в механизмах развития заболевания и его клиническом протекании. Как известно, в организме человека существует два основных органа детоксикации: печень, которая осуществляет защиту организма через окислительные реакции, и микрофлора ЖКТ, которая использует для этих целей гидролитические восстановительные процессы. Нарушение взаимодействия этих систем приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и организме в целом. Снижение детоксикационной функции микрофлоры ЖКТ при дисбиозе кишечника увеличивает нагрузку на ферментные системы печени и при определенных условиях способствует и усложняет метаболические и структурные изменения [4; 5].
Микрофлора кишечника активно участвует в формировании иммунно- биологических реакций организма. Бактериальные модулины бифидо- и лактобактерий стимулируют синтез иммуноглобулинов, интерферонов, цитокинов, увеличивают количество комплемента, повышают активность лизоцима, стимулируют дозревание макрофагально-гистиоцитарной системы, принимают участие в метаболизме холестерина и желчных кислот, что бесспорно имеет значение при патологии печени [3].
В условиях нарушения синтеза и транспорта желчи, существуют предпосылки для изменений биоценоза кишок, который содействует развитию не только условно патогенной, но и патогенной микрофлоры. Циркуляция в организме таких больных эндотоксинов кишечных бактерий создает дополнительную нагрузку на купферовские клетки печени, поддерживает воспалительные изменения, что нередко усложняет функционирование и регенерацию печени, а вирусная инфекция в свою очередь может способствовать персистенции патогенных бактерий в организме больного [3]. Острые и хронические вирусные гепатиты сопровождаются выраженными патологическими сдвигами в составе микрофлоры кишечника, а именно: возникновением дефицита облигатных микроорганизмов и ростом контаминации толстой кишки [2; 5; 6; 7].
Обоснование исследования
Целью исследования было определение особенностей хода вирусных гепатитов в сочетании с дисбиотичными нарушениями, а также возможность коррекции этих нарушений энтеросорбентом Энтеросгель и изучение его влияния на иммунологические показатели.
Энтеросорбент Энтеросгель имеет селективное детоксикационное действие по отношению к токсинам с молекулами малых и средних размеров [8]. Также избирательно препарат действует по отношении к микроорганизмам: он будет сорбировать лишь патогенные виды бактерий, а нормальная микрофлора сорбции не поддается и не подавляется. Все это дает основания для применения препарата Энтеросгель у больных вирусными гепатитами с сопутствующим дисбиозом кишечника [1; 9].
Материалы и методы
В исследования включены больные острым вирусным гепатитом В средней тяжести. Обследовано 144 больных в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст составил 42,01±2,59 лет). Диагноз вирусного гепатита В подтверждался выявлением в сыворотке крови Hbsag и АbНВсИgМ методом ИФА и у 20 больных (13,8%) была проведена пункционная биопсия печени (ПБП).
Больные были рандомизированы на 3 группы: І группа (контрольная) включала в себя 24 больных без нарушений микробиоценоза кишечника; 120 больных вирусным гепатитом В с сопутствующим дисбактериозом кишечника, из которых 59 пациентов, которые получали только базисную терапию, составили II группу, а 61 был включен в ІІІ (основную) группу больных, которым вместе с базисной терапией назначался препарат Энтеросгель. Группы были сопоставимыми по возрасту, полу и тяжести протекания болезни. Энтеросгель назначали по 15 г трижды в сутки в течение 15 суток.
Клиническую эффективность препарата Энтеросгель определяли по таким показателям:
субъективные данные (слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, метеоризм, расстройства опорожнения, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд);
данные объективного обследования (цвет кожи и слизистых оболочек, перкуссия и пальпация живота, изменение цвета мочи);
лабораторные показатели (общий анализ крови и мочи, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновый индекс, микробиологическое исследование фекалий);
иммунологические показатели — определение количества Т-лимфоцитов методом комбинированного розеткобразования.
Динамика клинико-лабораторных данных в группах оценивалась на 5, 10 и 20 день после начала терапии. Влияние препарата на иммунологические показатели оценивалось по коэффициентам иммуностимулирующего действия (КИД) и иммуномодулирующего действия (КМ). КИД определяли по формуле: КИД = (Тл2/Тл1)( Тлб2/Тлб1), где Тл — уровень Т-лимфоцитов у пациентов, которые получали Энтеросгель до (1) и после (2) лечения; Тлб — уровень Т-лимфоцитов у пациентов, которые получали базисную терапию до (1) и после (2) лечения. Если КИД>1, то препарату свойственно иммуностимулирующее действие. КМ определяли по индексу корреляции между показателями Т и Тн (Т = Тл2-Тл1, Тн = Тлn — Тл1, Тл1 — процентное содержимое Т-лимфоцитов до лечения, Тл2 — после лечения, Тлn среднее содержимое Т-лимфоцитов у здоровых лиц).
Результаты исследования
Для определения особенностей протекания гепатита В с сопутствующим дисбактериозом сравнивали наличие и скорость эволюции основных клинических симптомов в I и II группе больных.
Во время анализа длительности объективных проявлений болезни (желтухи и изменения цвета мочи) было отмечено, что у больных гепатитом В с дисбактериозом кишечника, в сравнении с пациентами контрольной группы, увеличивалась длительность желтухи (26,1±1,17 против 22,5±0,92) и позже наступал «мочевой криз». В желтушном периоде у больных гепатитом В с дисбактериозом увеличивается частота почти всех симптомов, но достоверно — лишь расстройства опорожнения: 47,5±10,8 % против 25,0±8,83 % (t=2,06 при Р>0,05). Заметно большей, хотя и без достоверной разницы, оказались частота вздутия живота — 66,1±10,2 % против 37,5±9,87 %, но желудочного дискомфорта — 76,2±9,25 % против 62,5±9,87 %, что связано с дисбиозом кишечника у этих больных.
Заслуживает внимания и длительность проявлений болезни в желтушном периоде. К числу симптомов, которые сохранялись дольше всего в обеих группах, относятся: слабость, тяжесть в правом подреберье и тошнота. Но длительность желудочного дискомфорта (33,3±10,2 % против 12,6±6,74 %) и вздутия живота (14,3±7,62 % против 4,16±4,07 %) оказалась большей, хотя и без достоверной разницы, у больных гепатитом с дисбактериозом.
Изменения микробиоценоза толстой кишки у 120 больных с ОВГВ характеризовались нарушением количественного и качественного состава микрофлоры. Компенсированный дисбактериоз был обнаружен у 48 больных (40%), субкомпенсированный — у 72 больных (60%).
Чаще всего выявлялась аэробная микрофлора — кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами и эшерихии с гемолитической активностью. Установлено, что дефицит в кишечном содержимом бифидобактерий совмещался как с уменьшением кишечных палочек, так и с наличием эшерихии со слабыми ферментативными свойствами и гемолизирующей активностью.
При анализе эволюции клинических проявлений во ІІ и ІІІ группах больных обнаружено, что применение Энтеросгеля привело к более быстрой регрессии симптомов желтушного периода гепатита (табл.1). Среди больных ІІІ группы вздутие живота сохранялось до 5 дня терапии у 42% пациентов, до 10 дня — у 21% больных, до 20 суток — у 5% больных; расстройства опорожнения наблюдались до 5 дня у 37% пациентов, до 10 дня — у 21% больных, до 20 суток — у 10 % больных. У пациентов ІІ группы длительность этих нарушений была большей: вздутие живота до 5 дня сохранялось у 57% пациентов, до 10 дня — у 33% больных, до 20 суток — у 14% больных; расстройства опорожнения наблюдались до 5 дня у 43% больных, до 10 дня — у 28% больных, до 20 суток — у 14% пациентов. То есть, диспепсические нарушения хранились до 20 суток у 1/3 больных ІІ группы и 1/5 ІІІ группы пациентов. Отсутствие любых жалоб на 20 сутки после начала терапии отмечали 1/2 больных ІІ группы и 1/4 пациентов контрольной группы.
У больных III группы, которые получали Энтеросгель, наблюдалась более быстрая динамика и общего билирубина сыворотки крови. Так, на 5 день лечения уровень общего билирубина составлял 255 ± 14,35, на 10 день — 162,3± 13,01; на 20 сутки — 49,5 ± 3,85. У пациентов II группы на 5 сутки этот показатель составил 258,0 ± 12,66, на 10 день — 193,5 ± 12,4, на 20 сутки — 80,9±3,71. Уровень АЛТ и АСТ существенно не отличался в сравниваемых группах. После терапии препаратом Энтеросгель у большинства больных (51; 83,6%) состоялась нормализация микробиоценоза кишечника, в отличие от больных контрольной группы, у которых позитивные сдвиги наблюдались лишь у 25 (42,3 %) пациентов (разница достоверна). Анализ влияния Энтеросгеля на иммунологические показатели (по состоянию Т-клеточных звеньев иммунитета) свидетельствует об улучшении, хотя и не достоверном, иммунного гомеостаза у обследованных больных (табл.2). Так, у пациентов ІІІ группы КИД составлял 1,00, а у больных ІІ группы — 0,89. Однако, следует отметить значительную позитивную динамику уровня циркулирующих иммунных комплексов (уменьшение ЦИК до 136±23 в ІІІ группе, при 245±20 в ІІ группе, Р<0,05). Относительно иммуномодулирующего действия: хотя этот показатель при применении Энтеросгеля был лучшим, разница со ІІ группой (с базисным лечением) тоже была не достоверной: КМ в ІІІ группе составлял 0,58, во ІІ группе — 0,50. Возможно, иные данные относительно влияния Энтеросгеля на иммунологические показатели при лечении данной категории больных могут быть получены при дополнительном исследовании состояния других секторов иммунитета.
Таблица 2.
Показатели клеточного иммунитета у больных вирусным гепатитом В (M±m)
Группы больных Популяции лимфоцитов, %
Т Т-активные Т-тр Т-тч
ІІ группа: До лечения После лечения 54,70±2,52 36,89±1,79 44,80±4,00 8,10±1,90
55,46±2,58 41,30±1,00 45,50±2,27 8,30±1,33
ІІІ группа: До лечения После лечения 53,62±3,19 38,76±3,16 45,61±3,45 7,94±1,51
54,53±3,21 40,83±3,57 46,17±3,70 8,50±1,33
Следовательно, применение энтеросорбента Энтеросгель у больных вирусным гепатитом В с среднетяжелым протеканием и сопутствующим дисбиозом кишечника является обоснованным, поскольку улучшает субъективное состояние пациентов (устраняет диспептический и интоксикационный синдромы), ускоряет позитивную динамику биохимических показателей и нормализацию микробиоцентоза кишечника и в известной мере влияет на возобновление иммунологического гомеостаза.
В процессе лечения осложнений и побочных эффектов препарата обнаружено не было.
Выводы:
1. Протекание вирусного гепатита В с сопутствующим дисбактериозом кишечника характеризуется ростом эндогенной интоксикации, а также большей длительностью диспепсических нарушений, которая нуждается в применении средств детоксикации.
2. Включение в комплексную терапию больных вирусным гепатитом В с дисбиотическими нарушениями энтеросорбента Энтеросгель не только устраняет токсикоз, но и способствует быстрой регрессии основных клинических симптомов заболевания и нормализации микробиоценоза кишечника.
3. Препарат Энтеросгель в известной мере способствует улучшению некоторых иммунологических показателей у больных вирусными гепатитами В с дисбактериозом кишечника, но наиболее выраженным эффектом применения Энтеросгеля является значительное уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
4. Терапия препаратом Энтеросгель является безопасной для пациентов благодаря хорошей переносимости и отсутствию побочных эффектов.
5. Результаты исследования доказывают необходимость включения энтеросорбента Энтеросгель в комплексную терапию больных острым вирусным гепатитом В, который протекает с дисбиотическими нарушениями, что позволяет улучшить результаты лечения больных и сократить его длительность.
Литература:
1. Андрейчин М.А., Ищук И.С., Господарский И.Я. Клинические и иммунологические критерии эффективности энтеросорбции в лечении больных вирусным гепатитом В // Инфекционные болезни. — Киев, 1995. — №2 — С. 17-21.
2. Ардатская М.Д., Дубинин А. В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Терапевт. архив. — 2001 — №2. — С. 67-72.
3. Береза Н.Н. Проблемы дисбактериоза кишечника и его коррекции // Гастроэнтерология. — Днепропетровск, 2000. — Вып. 31. — С. 432-435.
4. Бондаренко В.М., Боев Б.В. Лыкова Е.А, Воробьев А.А. Дисбактериоз желудочно-кишечного тракта // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. — Т.7. — №1 — С. 66-70.
5. Григорьев П, Яковенко Э. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии / Методическое пособие. — М., 2000. — 15с.
6. Кучеренко Н.П., Бобровицкая А.И., Верещагин И.О. Микробиоценоз толстой кишки у больных вирусным гепатитом // Материалы научно-практической конференции и пленума ассоциации инфекционистов Украины. — Тернополь, 2004. — С. 115-116.
7. Малий В.П., Гололобова О.В., Скляр А.И. Состояние микробиоценоза толстой кишки у больных острыми вирусными гепатитами // Материалы научно-практической конференции и пленума ассоциации инфекционистов Украины. — Тернополь, 2004. — С. 129-131.
8. Шейман Б.С., Багдасарова И.В., Осадчая О.И., Семенов В.Г. Изучение селективного детоксикационного действия энтеросорбента Энтеросгель при комплексном лечении нефрологических заболеваний у детей. Журнал практического врача №2, 2004, -С.52-54.
9. Мосунов А.И., Поздняков А.В. Клиническое исследование эффективности препарата сорбционно-детоксикационного действия Энтеросгель при диффузной патологии печени, сопровождающейся гепатодепрессивным синдромом // Клиническое применение препарата Энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения: новые подходы к терапии / Методические рекомендации для врачей / Под редакцией Маева И.А., Шевченко Ю.Н., Петухова А.Б. — Москва. — 2000. — С. 61-63.
Резюме
В статті представлені результати застосування препарату «Ентеросгель» у комплексній терапії хворих на гострий вірусний гепатит В із супутнім дисбактеріозом кишківника. Проведене лікування призводить до усунення токсикозу, сприяє швидкій регресії основних клінічних симптомів захворювання, нормалізації мікробіоценозу кишківника та покращенню деяких імунологічних показників.
Резюме
В статье представлены результаты применения препарата «Ентеросгель» в комплексной терапии больных с острым вирусным гепатитом В и сопутствующим дисбактериозом кишечника. Проведенное лечение приводит к устранению токсикоза, способствует быстрой регрессии основных клинических симптомов заболевания, нормализации микробиоценоза кишечника и улучшению некоторых иммунологических показателей.
Summary
In the article the results of application of preparation «Enterosgel» in complex therapy of patients with acute viral hepatitis В with concomitant disbakteriosis of intestine are represented. The conducted medical treatment shows the removing of toksikosis, the rapid regression of basic clinical symptoms of disease, normalization of microbial status of intestine and improves some immunological indexes.