Запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся задержкой его опорожнения более 2 суток с затруднением дефекации. В норме пища, принятая на протяжении 8 часов после дефекации, эвакуируется в течение последующих 24 часов. У больных с хроническими запорами время транзита пищи по желудочно-кишечному тракту составляет 60-120 часов и более.
Запорами страдают 5-7% здоровых людей, в основном в возрасте старше 60 лет. Среди детей частота этой патологии составляет 1,5%. В последнее время отмечается увеличение распространенности запоров. Запоры можно разделить на: первичные и вторичные.
Запоры при беременности являются вторичными. В первой половине беременности, причиной запоров является повышенная продукция прогестерона. В более поздние сроки — механическое сдавление толстой кишки растущей маткой, приводящее к застойным явлениям и снижению перистальтики. Распространенность запоров во время беременности достигает 50%.
Диагноз функционального запора в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в 1999 г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме (Римские критерии II), ставят при наличии следующих признаков:
• менее 3 дефекаций в неделю;
• натуживание, которое занимает более 25% времени акта дефекации;
• стул фрагментированный, твердый по консистенции, в небольшом объеме, занимающий более 25% акта дефекации;
• ощущение неполного опорожнения более чем в 25% актов дефекации;
• ощущение аноректального препятствия более чем в 25% актов дефекации;
• мануальные способы облегчения эвакуации содержимого более чем в 25% актов дефекации (например, эвакуация с помощью пальцев, поддержка тазового дна).
Лечение запора при беременности — достаточно непростая задача, т.к. имеют место ограничения, связанные с применением слабительных средств, которые могут спровоцировать угрозу прерывания беременности.
Высокая частота запора у беременных обусловлена рядом причин.
Во время беременности увеличивается количество прогестерона, который оказывает ингибирующее действие на гладкую мускулатуру кишечника, что приводит к развитию гипотонической дискинезии, сегментарного спазма кишки, торможению моторики желудочно- кишечного тракта. Происходит нарушение пространственных взаимоотношений между органами брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления, сдавление кишечника увеличенной маткой по мере развития беременности. Часто встречающаяся при беременности патология аноректальной области (анальная трещина, геморрой) также усугубляет возникшую проблему. Предрасполагающими факторами могут служить снижение физической активности и предписание постельного режима при угрозе прерывания беременности. Кроме того, вызывать или усиливать имеющийся запор может ряд лекарственных средств, применяемых во время беременности: дротаверин, папаверин, гексопреналин, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, алюминий и кальцийсодержаицие антациды.
Лечение запора у беременных следует начинать с немедикаментозных методов. В первую очередь рекомендуется изменение диеты, добавление в рацион пищевых волокон в виде отрубей или пшеницы, увеличение потребления жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки), а также увеличение двигательной активности. Эффективность при запоре диеты с высоким содержанием клетчатки и добавления в рацион пищевых волокон в виде отрубей была продемонстрирована в ряде исследований, однако, по мнению экспертов, эти мероприятия не следует использовать в тяжелых случаях, так как они могут усугубить такие симптомы, как метеоризм и спазмы.
В случае неэффективности немедикаментозных методов назначают слабительные препараты. При выборе лекарственных средств беременным прежде всего необходимо учитывать их безопасность для плода.
В популяционных исследованиях типа случай — контроль ассоциации между врожденными пороками развития плода и хроническим запором, а также слабительными средствами, применяемыми для его лечения, не выявлено. Однако применение слабительных средств во время беременности сопряжено с риском других осложнений. Например, касторовое масло являетея абсолютно противопоказанным при беременности, так как стимулирует родовую деятельность и его применение было ассоциировано с разрывом матки. Применения вазелинового и других минеральных масел также следует избегать, поскольку они могут ухудшать всасывание жирорастворимых витаминов и как следствие приводить к развитию коагулопагии и кровотечения у новорожденных. Стимулирующие слабительные (препараты сенны и бисакодила) могут повышать тонус и сократительную активность миометрия, поэтому во время беременности допустимо только их кратковременное применение. Не рекомендуется длительное применение солевых осмотических слабительных, например магния цитрата и натрия фосфата, так как возможно развитие гипермагниемии, гиперфосфатемии и обезвоживания. При применении слабительных препаратов, содержащих псиллиум (оболочка семян подорожника овального), были зарегистрированы аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.
Сравнительных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности слабительных средств разных групп у беременных проводилось мало. В метаанализ удалось включить лишь 2 рандомизированных клинических исследования. Согласно его результатам, слабительные средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику кишечника, более эффективны, чем препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, однако дают больше побочных эффектов.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует для лечения запоров у беременных осмотические слабительные. К препаратам выбора при хроническом запоре в период гестации относятся полиэтиленгликоль и лактулоза. Возможно применение препарата с размягчающим действием на каловые массы докузата натрия в низких дозах.
Лактулоза является одним из наиболее безопасных и хорошо изученных слабительных препаратов у беременных. Она обладает свойствами слабительного средства и пребиотика. Молекула лактулозы не разрушается ферментами тонкой кишки, в неизмененном виде доходит до толстой кишки, где подвергается гидролизу с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот. В результате происходит снижение внутрикишечного рН, повышается осмотическое давление в кишечнике, происходит разжижение и увеличение объема каловых масс и активизация перистальтики кишечника. Препарат способствует росту Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, при этом подавляет рост аммониогенных микроорганизмов, особенно Esherihia coli.
Кислая среда кишечника уменьшает ионизацию и абсорбцию аммиака, аминов и других токсичных азотсодержащих соединений в проксимальном отделе толстой кишки. Абсорбция препарата низкая, выводится почками (3%). Лактулоза не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку, дает мягкий и физиологичный эффект, что позволяет назначать ее даже при угро¬зе выкидыша или преждевременных родов. В клинических исследованиях доказано, что лактулоза не проникает через фетоплацентарный барьер, не оказывает тератогенного и токсического дейс¬твия и отрицательного влияния на тонус миометрия.
Действие лактулозы наступает через 24—48 ч после введения (отсроченность эффекта обусловлена прохождением препарата через желудочно- кишечный тракт). В начале лечения возможен незначительный транзиторный метеоризм, который исчезает самостоятельно на 2—3-й день лечения или купируется изменением дозы.
Высокая эффективность и безопасность лактулозы также была доказана в другом исследовании, включавшем 62 беременных женщин, страдавших запором. Уже на второй неделе лечения частота дефекаций увеличилась с 2,5 до 6 раз в неделю. При применении препарата в суточной дозе 20 г терапевтический эффект достигался быстрее, чем при применении в дозе 10 г. 84% врачей и 81% больных оценили эффективность лечения как «хорошую» и «очень хорошую». Переносимость лечения была оценена 87% больных и 84% врачей как «очень хорошая»; основным побочным явлением был незначительный транзиторный метеоризм.
Устранению метеоризма при применении лактулозі способствуют энтеросорбенты. Наиболее изученным и безопасным у такой категории пациенток являэтся энтеросгель.
При исследовании беременных крыс и их плодов не обнаружено каких-либо признаков эмбриотоксичности и тератогенного действия. Безвредность препарата по показателям мутагенного действия была показана в тестах на индукцию аберрации хромосом в клетках костного мозга, в культуре лимфоцитов периферической крови человека, а также в тесте Эймса на индукцию обратных генных мутаций у Salmonella typhimurium. Доказано, что энтеросгель безопасен при применении у беременных и не оказывает влияние на плод.
Энтеросорбенты широко назначаются пациенткам для уменьшения выраженности токсикоза. Механизм действия их свяхан с ускоренным выделением метаболитов (чаще всего иммунных комплексов) через жкт. Однако, применение практически всех энтеросорбентов чревато развитием запоров, что у беременных было бы не только не желательно, но и усугубляет проявления токсикоза.
Комбинирование сорбентов с лактулозой устраняет, по сути, две проблемы: во-первых, уменьшается выраженность метиоризма, связанная с применением самой лактулозы, за счет действия сорбента, во-вторых, устраняется констипационное действие сорбента, за счет влияния лактулозы.
В фармации комбинирование двух веществ, которые устраняют побочные действиия друг друга является не только рациональным, а и подходом к созданию новых продуктов. Приамером, такого подхода может служить ЛактобиоЭнтеросгель, являющийся комбинацией известного сорбента энтеросгеля и эталонного пребиотика — лактулозы.
Печатается по материалам периодического издания «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» No 3/2011